抗生素发现史(全文)

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常见耐药菌的耐药机制

碳青霉烯类抗生素_第1页
相信大家对耐药性还是有一定的了解的，耐药菌就是因为长时间在抗生素选择后出现的对抗生素产生耐受能力的微生物，也就是说，被耐药菌感染的机体再使用抗生素是没有任何作用的，那么，常见的耐药菌有哪些？耐药菌感染应该用什么药？
1、常见耐药菌
1.大肠埃希菌
兼性厌氧的革兰阴性菌，常见于尿路感染、血流感染、新生儿脑膜炎、医院获得性脑膜炎和肺炎。此次报告显示，产ESBL（超广谱β-内酰胺酶，第三代头孢耐药的主要原因）的大肠埃希菌占比达51.5%，产ESBL的大肠埃希菌对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类、替加环素、呋喃妥因基本敏感，对磷霉素、头孢哌酮舒巴坦、头孢西丁较为敏感。
一般推荐严重感染首选第三四代头孢菌素（体外试验敏感）、哌拉西林他唑巴坦，次选碳青霉烯、头孢哌酮舒巴坦；血流感染首选头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松（体外试敏感）、哌拉西林他唑巴坦，次选头孢吡肟（体外试敏感）、碳青霉烯、头孢哌酮舒巴坦。
2.肺炎克雷伯杆菌
肠杆菌科，常见于下呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、菌血症。此报告显示，我国产ESBL的肺炎克雷伯菌占比为27.4%，产ESBL的肺炎克雷伯菌对替加环素基本敏感，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类较为敏感。
其他抗菌素耐药率在30%以上。其中产ESBL的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率分别为亚胺培南（16.5%），美罗培南（15.9%）、厄他培南（11.5%）,呈现逐年上升趋势，特别是北京、上海、河南及华东地区耐药率较高。
对于产ESBLs的肺炎克雷伯菌根据感染程度推荐轻中度感染首选为哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、厄他培南、头霉素类，疗效不佳改用碳青霉烯类；重症感染选用碳青霉烯类，少数重症感染合并发酵菌感染者可使用碳青霉烯联合喹诺酮或氨基糖苷类；对产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌首选药物是替加环素、多黏菌素，次选方案是米诺环素，多西环素，其中替加环素血浆浓度偏低，应用于血流感染需要联合用药。
3.鲍曼不动杆菌
需氧革兰阴性杆菌，常见于呼吸道感染、伤口及皮肤感染、泌尿生殖系统感染、菌血症、脑膜炎，为条件致病菌，免疫力降低时才会致病。此次报告显示，不动杆菌（鲍曼不动93.4%）对多黏菌素B基本敏感，对替加环素较为敏感（9.7%），对其他抗菌药物的耐药率都在38%以上，其中碳青霉烯类耐药率在62%以上。
对于碳青霉烯类敏感的，首选药物是头孢他啶（体外试验敏感）、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁，次选方案是美罗培南、帕尼培南倍他米隆、头孢吡肟、喹诺酮类；对碳青霉烯类不敏感的，首选多黏菌素E、替加环素、头孢哌酮舒巴坦+米诺环素。
仅对多黏菌素、替加环素敏感的菌株常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；②以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E。
4.金黄色葡萄球菌滚碰
常见于皮肤软组织毛囊炎、蜂窝组织炎、脓包病、乳腺炎、心内膜炎、骨髓炎、脓毒性肺栓塞、脑膜炎、烫伤样皮肤综合征、中毒性休克综合征等。此次金葡菌MR菌株的总体采集率为42%，未发现有对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。除这三种药物外，MRSA除复方磺胺甲_唑耐药率较低（7.3%），其他抗菌药物耐药率都在40%以上。
MRSA首选的治疗药物是万古霉素或去甲万古霉素，次选方案是利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素、复方磺胺甲_唑。
5.肠球菌
革兰阳性菌，兼性厌氧。肠球菌分为屎肠球菌和粪肠球菌两类。屎肠球菌常见于尿路感染、菌血症、心内膜炎、腹膜炎等。而粪肠球菌常见于尿路感染、菌血症、心内膜炎、腹膜炎、牙髓炎等。此项报告中，屎肠球菌对抗菌药物的耐晌备春药率要高于粪肠球菌。其中共发现102株VRE（耐万古霉素肠球菌），其中粪肠球菌7株，屎肠球菌95株。
此次报告显示，屎肠球菌对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺基本敏感，对磷霉素较为敏感（耐药率16.8%），对其他抗菌素耐药率较高。一般对万古霉素耐药的屎肠球菌推荐用利奈唑胺、呋喃妥因、磷霉素（仅限于泌尿道感染）。
粪肠球菌对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、磷霉素、呋喃妥宴耐因、氨苄西林基本敏感，对左氧氟沙星、环丙沙星较为敏感，对其他抗菌素敏感性差。一般万古霉素耐药的粪肠球菌推荐用利奈唑胺、呋喃妥因、磷霉素（仅限于泌尿道感染）。
6.铜绿假单胞菌
需氧革兰阴性杆菌，常见于皮肤软组织感染、支气管扩张合并感染、肾盂肾炎等。此次报告显示，铜绿假单胞菌对多黏菌素基本敏感，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶较为敏感，碳青霉烯类耐药约25%左右。
目前首选方案，是头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类，喹诺酮类及氨基糖苷类作为替代或者联合治疗用药，对泛耐药的菌株可以以上联合为基础再联合多黏菌素治疗。
2、抗生素使用5大误区
误区一：一发烧就用抗生素
这是在老百姓甚至很多基层医生中常见的误区，他们往往把发烧和细菌感染画上等号。因此一发烧就用抗生素。但事实上，引起发烧的原因绝不只有细菌感染一种，肿瘤病人可以发烧，病毒感染也可以发烧。因此一定要先弄清发烧的原因再使用抗生素。
误区二：抗生素越新越好
现在的抗生素更新换代快，品种日新月异，但是不是新的就是好的呢？道理和“越贵并非越好”其实是一样的，只有用对了才是好的。
误区三：抗生素用量越大越好
抗生素的使用必须有个限度和范围，用量大了副作用反而会增高。
误区四：抗生素用量越少越好
有的病人视抗生素为“毒药”，医生明明给他开了7天的药，可他症状一消失就自己停药了。谢灿茂指出，抗生素用量太少的话难以达到一定的浓度，体内的细菌没有被彻底杀死，这样一来不仅容易复发，而且也更容易造成耐药。
误区五：抗生素联合治疗
以前的传统治疗观念总喜欢两种甚至几种抗生素联合使用，认为这样才能发挥最大功效。实际上，“抗生素单药治疗是有效的”这几年已经被证实，所以，只要有效的话用一种抗生素就足够了。

碳青霉烯类抗生素有哪些?

碳青霉烯类抗生素的分类[2]碳青霉烯类药物是由青霉素结构改造而成的
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碳青霉烯类抗生素有哪些

一、碳青霉烯类的特点

这类抗生素往往扮演飞机大炮的角色，其抗菌特征包括：

1.容易进入细胞外膜，有特殊通透性；

2.与细菌中所有PBPs具有强大亲和力；

3.有极强的β内酰胺酶稳定性；

4.有明显抗生素后效应（PAE）；

5.具有快速杀菌作用。

在抗菌界中，它们已经成为治疗严重医院内获得性肺炎、混合感染以及多重耐药菌感染的有效药物。一般总结它们的特点为三个词语：高效、广谱、耐酶。对需氧、厌氧菌均有很强大抗菌作用，几乎通杀G+、G-菌，抗菌谱几乎包括所有临床常见的病原菌。

特别值得指出的是：它们具有特别显着的抗铜绿假单胞菌活性。这点在呼吸科、ICU来说非常重要。但也有不足，比如对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）缺乏活性，单用它们治疗肠球菌也不可靠，且也开始面临细菌耐药的问题。即便是这样，也难以撼动它们在江湖上的地位。

二、分别介绍几种碳青霉烯类抗生素

1、亚胺培南-西司他丁：是第一个上市的碳青霉烯类抗生素，算是鼻祖吧，所以后面陆续出来的帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等都是以亚胺培南做参考和对比。泰能的抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G+、缓纳高G-需氧菌和厌氧菌，以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌皆有良好的抗菌活性。临床显示亚胺培南-西司他丁对败血症、尿路感染和妇产科感染的临床疗效在95%以上，对下呼吸道感染疗效为85%。

碳青霉烯类是时间依赖性抗菌药物，所以每天应多次给药。根据病情，一次0.25-1g，1日2-4次。中度感染一般可按1次1 g，1日2次给药。肾毒性相对较大，肾功能不全者应按照肌酐清除率调整剂量。

常见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、药疹、静脉炎等，药物剂量较大（>4g）、有中枢神经系统疾病、肾功能损害或有其他癫痫诱发因素的患者可发生癫痫发作。需要注意的是，亚胺培南对肾去氢肽酶不稳定，必须与酶抑制剂（西司他丁）合用才能避免在肾脏的代谢，从而稳定发挥疗效。

2、帕尼培南-倍他米隆：帕尼培南需与倍他米隆配伍用，因为后者可以抑制帕尼培南向肾皮质转移，从而减少帕尼培南在肾组织中的蓄积，降低其肾毒性，这是一个优势。1994年在日本上市，帕尼培南抗菌谱与亚胺培南相似。对G+菌活性略强亚胺培南，对肠杆菌科细菌抗菌活性与亚胺培南相似。对大多数厌氧菌有很强抗菌活性，与亚胺培南相似或稍强。

本品不用于MRSA感染。该药已经广泛应用于成人和儿童的败血症、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染等，尚可用于儿童化脓性脑膜炎，疗效较好。成人每日1-2 g，每8-12 h给药1次，儿童每日30-60 mg/kg，每8 h给药1次。老年患者和肾功能损害患者应酌情调整剂量。帕尼培南的不良反应（胃肠道反应、中枢神经系统症状等）少于亚胺培南。

3、美罗培南：不需要与酶抑制剂合用，低肾毒性。，抗菌谱与亚胺培南相似。对葡萄球菌和肠球菌属的抗菌作用较亚胺培南稍弱，对肠杆菌科细菌活性较亚胺培南强2-32倍。对铜绿假单胞菌抗菌活性是亚胺培南2-4倍。对厌氧菌活性与亚胺培南差不多。不用于MRSA感染。成人剂量每日为0.5-1 g，分为2-3次静脉给药。也可用于儿童细菌性脑膜炎和儿童白血病粒细胞缺乏感染，常见不良反应与亚胺培南相似，神经毒性进一步较低，偶有癫痫发生，但远比亚胺培南少。

4、比阿培南：比阿培南抗菌谱也相当广，抗菌活性也是相当强，与美罗培南相当，抑制铜绿菌和厌氧菌的活性比亚胺培南强2-4倍。与其他碳青霉烯类相比，肾毒性几乎为零，可单独给药，且几乎无中枢神经系统毒性，不会诱发癫痫，能用于细菌性脑膜炎的治疗，这是一个更安全、有效的后起之秀。迄今似乎未见有铜绿菌对它耐药。比阿培南有可能成为治疗重症肺部感染的新型药物。

5、厄他培南：相对亚胺培南来说，这也算一个新药，厄他培南对肾脱氢肽水解酶较亚胺培南稳定，所以不必与西司他丁等一起使用。其抗菌谱、抗菌活性均很强大，对G+菌的抗菌活性略低于亚胺培南，对G-菌则强于亚胺培南，但对铜绿假单胞菌无效，这点值得注意。除此之外，MRSA、不动杆菌菌也对茄察本品耐药。可用于中等到重症社区获得性肺炎、腹扰尺腔感染、尿路感染等的治疗。

碳青霉烯类抗生素除了上述介绍的5种以外，尚有法罗培南，多尼培南，泰吡培南酯等几种，